甘露醇降颅压， 250 mL q8 h 还是 125 mL q4 h ？
如题，本文将通过 3 个临床工作相关的小故事，为大家讲述关于甘露醇使用的三个非常关键的问题，若你能彻底领悟，那么以后在应用甘露醇时，就可以游刃有余了。
甘露醇降颅压，250 mL q8 h 还是125 mL q4 h ？
大主任查房，浩浩荡荡一群人……
李主任：来重点看看这个病人，右额叶巨大脑胶质瘤术后，现在是水肿高峰期，注意复查颅脑 CT、勤观察病情变化。
孙医生：好的。现在甘露醇用法是半量（125 mL）q6 h。
李主任：哦……（问病人）现在感觉怎么样？
病人：李主任，现在还是头痛啊，而且早上起来时更重，打了这个甘露醇就能好点，但一会又疼了，能不能多打几瓶这个药？
李主任：用药都有规矩的，不能随意添加。根据你反应的这个情况，我们再调整下用药。（对孙医生）把甘露醇改为 250 mL q8 h，必要时可临时再追加。
孙医生：好的。（见主任开始离开，对实习生）小赵，记下来。
小赵：记下了。但是，为什么 9 床的病人用半量 q6 h 效果那么好，他们两个病情差不多、体重也差不多啊。
李主任：甘露醇怎么用谁说了算？不是我，也不是你孙老师，而是病人！懂了不？
小赵：懂了……（一脸懵逼）
首先，提出这个问题者，在潜意识里已经犯了错，即错误地认为患者每天的颅内高压都是一个水平线（在不用药的情况下），用了甘露醇会降低，带药效时间过去，再次逐渐升高到原水平。
实际上，患者一天的颅内压是个波浪线，一直在变化中，如果病情再发生变化，就更加复杂了。更何况，每个人对甘露醇的敏感性、对头痛的耐受性等都存在差异，实在难以用某一个用药标准来要求。
牢记甘露醇在颅内压增高患者中的地位，即其本质是用来对症治疗的。有症状（头痛、恶心呕吐、监测显示颅内压增高等）则用药，无症状则没必要用。所以，严格来说，甘露醇只应作为临时用药物，但由于很多情况下，医生预估到患者颅内压短期难以恢复正常甚至持续加重，故予长期医嘱用甘露醇。
笔者认为，甘露醇用量用法的选择，不应纠结于全量、半量，也不应纠结与 q8 h、q4 h，真正要关注的重点是，患者症状体征、体重、肾功能、液体出入、血液循环情况、其他配伍药物等因素。要综合考虑上述因素，选用个体化的方案，只要是在符合药代动力学、匹配药物说明书的合理范围内即可。
注（供参考）：根据甘露醇说明书及相关文献、指南，甘露醇用量、频次的合理范围分别为 0.25～1 g/kg、q8 h～q4 h。
甘露醇注射液与复方甘露醇注射液有什么区别？
冰雪天，急诊室。
周医生：快给 4 床病号快速静滴一瓶甘露醇，他刚查的颅脑 CT 显示重度脑积水。
实习护士：（紧张）好的。
周医生：拿下来，换一瓶！
实习护士：这瓶就是甘露醇啊，新的未开口。
周医生：（瞪一眼，看到其带教老师）王护士，你快找瓶甘露醇换上！
王护士：（看一下情景，立马领悟）好，马上。
实习护士：……
顾名思义，复方甘露醇注射液是复方剂型，含有其他药物成分，而甘露醇注射液只有甘露醇一种药物成分。
从甘露醇含量上，以 250 mL 容积规格的瓶子为例，临床最常见的为 20% 的甘露醇注射液，共含甘露醇 50 g；而复方甘露醇注射液常含甘露醇 37.5 g 与葡萄糖 12.5 g 与氯化钠 1.125 g。
要说与普通的甘露醇注射液相比，复方甘露醇注射液的最大优点，那就是不易结晶。在天冷的地方临床应用更安全。（可以推测，上述场景中实习护士拿了一瓶含有结晶的甘露醇）
其最大缺点就是有点贵。
酮症酸中毒脑水肿患者为什么不用甘露醇？
大主任查房，浩浩荡荡一群人……
王主任：小张，这是昨天来的脑挫裂伤的病人吧，一早碰见他说头痛较重，注意复查脑 CT。
张医生：查了，结果在这，您看。脑水肿较前加重，未再新发出血。
王主任：恩，把甘露醇加上吧。
张医生：没问题，预计近几天颅内压会持续高，先用 250 mL q8 h 吧。
王主任：好。听说昨天你到内分泌科会诊了，什么病人？需要转到咱们科吗？
张医生：呃，是个糖尿病患者，意识障碍。发现是酮症酸中毒所致，脑水肿挺厉害，脑 CT 未见其它占位性病变，建议加用地塞米松、速尿治疗观察了。
王主任：嗯，好的……那个同学，对，就是你，来说说你张老师会诊的这个脑水肿，为什么不用甘露醇治疗啊？
某同学：……
要理解这个问题，得先认清甘露醇的作用机制：
甘露醇是一种高分子物质，其临床应用的药物机制为高渗性脱水。即，静脉输入甘露醇后，其在血管内随血流四处奔波，来到脑部，结果由于血脑屏障的阻挡，甘露醇留在血管中，发挥其高渗作用，把脑组织间液的水吸入血管，随血流回归体循环。
颅内体积固定，内容物减少（液体减少），自然颅内压力下降，这是其最主要的作用。同时，由于组织间液的水减少，脑细胞内水也随之转移出，起到间接降低脑水肿的作用。
可以看到，以上机制有一个大前提，即血脑屏障能够阻挡甘露醇的进入。而对于血管源性脑水肿（血脑屏障通透性增加所致），特别是外伤引起者，显然甘露醇不能够降低病变区域的脑水肿，甚至可能因为局部蓄积而导致水肿加重。
那么，为什么此类病人输入甘露醇后颅内压明显下降（症状明显改善）了呢？
甘露醇又不具有靶向作用，病变处水肿依旧，但其他正常脑组织的组织间液被大量带走了啊，整体来看，颅内内容物减少，颅内压自然下降。（思考：如果脑内广泛血脑屏障受损引起脑水肿，应用甘露醇是否要慎重了呢？）
再来看王主任提的问题，为什么酮症酸中毒引起的脑水肿不能用甘露醇呢？答案很简单，甘露醇不是专门治疗脑水肿的（只是顺带），而是通过高渗性脱水的作用机制来专门降低颅内压的。
这个答案貌似有点「不负责任」，但确道出了问题的本质。至于更详细具体的答案，相信你在读了本文后已能够自行得出，附酮症酸中毒对脑组织的危害的机制，如下：
1. 酮症酸中毒将导致机体微循环功能障碍，且抑制呼吸中枢等中枢神经功能。
2. 酮症酸中毒会使机体严重失水。因为血浆渗透压的升高，使细胞内的水分转移到细胞外，造成脑细胞失水，影响脑的功能。
3. 酸中毒时，血红蛋白与氧的亲和力降低，释放氧增加，能够代偿机体的缺氧状态。若纠正酸中毒过快，反而会失去这一代偿作用，使组织缺氧加重，尤其是脑，会导致脑水肿发生。
4. 另外，若在救治过程中应用胰岛素使血糖下降过快，或输液过多过快，也会引起继发性脑水肿并加重中枢神经功能障碍。
小贴士：
1. 使用多长时间：一般 7±3 天，个别严重者 14±3 天
2. 滴速问题：
滴速越快，血浆渗透压就越高，脱水作用就越强，疗效会越好。然而要注意患者的基础疾病。过快的滴速可能对肾功能有损伤作用。一般要求在 20 min 内滴完。要根据每个患者的不同情况而定。
3. 高渗盐水：
很多临床研究中认为高渗盐水优于甘露醇，至少高渗盐对血流动力学的影响较小。关于高渗盐和甘露醇在降颅压方面的meta分析很多，结论多数是并不能得出谁比谁好的结论，但至少说明高渗盐并不差于甘露醇。
甘露醇和高渗盐水交替使用，可能是比较合理的用法。高渗盐水可抵消甘露醇的电解质紊乱及低血容量风险，甘露醇可减轻高渗盐的高钠风险。
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编辑：于昉
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题图：shutterstock
参考文献
1. Videen, T.O., et al. Mannitol bolus preferentially shrinks non-infarcted brain in patients with10 ischemic stroke. Neurology, 2001. 57(11): p. 2120-2122.
2. Kaufmann, A.M. and E.R. Cardoso. Aggravation of vasogenic cerebral edema by multiple-dose mannitol. J Neurosurg, 1992. 77(4): p. 584-589.